7月20日是乐陵市人民医院专家团队到寨头堡乡卫生院慢病健康管理服务站坐诊的日子。上午9时许，卫生院门诊大厅里，10多位村民在候诊。56岁的村民闫兴良复诊后，脸上绽出笑容。他介绍，自己患高血压多年，去过不少地方看病，昂贵药物没少吃，但收效不大，今年听说乡卫生院开设了慢病健康管理服务站，抱着试一试的心态，来到卫生院看病并签约。经签约医生几个月的细心调理，闫兴良的血压得到了有效控制，气色也好了。

寨头堡乡卫生院医生为群众答疑解惑

在乡镇卫生院开设专科门诊，并推行签约服务，是乐陵市开展慢性病防治的重要举措之一。乐陵市卫生健康局将医（诊治）、防（预防）有机融合，在高血压、糖尿病等慢性病诊断、处方、药物、服务和转诊等方面进行了积极探索。

乐陵市郑店镇后靳村卫生室，医生赵广祥正在为患者测量血糖，他负责村里高血压、糖尿病等慢性病患者的健康管理、用药指导和高危患者的转诊工作。患者的诊疗信息、用药情况被录入“乐陵市慢病患者管理服务卡”和我市医疗信息系统，卫生主管部门、上级指导医院可随时调阅信息，并进行指导和管理。

这是群众的第一层防护网。赵广祥介绍，病情复杂的患者，可通过绿色通道转到乡镇卫生院诊疗，疑难杂症患者会被转诊到乐陵市人民医院慢病健康管理中心治疗。

今年年初，乐陵市卫生健康局确定黄夹镇中心卫生院、西段乡卫生院、寨头堡乡卫生院、王集卫生院为“两慢病”改革试点，并推出专家医生签约服务。

签约服务团队对签约对象定期通知体检，及时调整患者用药，采取多种方式进行随访，并加强健康教育，帮助患者进行自我管理。

“病情稳定的患者在乡镇一级卫生院就能得到诊疗和健康指导，对于一些控制不理想的患者，我们可通过系统发起远程会诊请求，请上级医院专家进行一对一远程诊疗服务。”乐陵市卫生健康局爱国卫生运动推进中心副主任杨洁敏说。

乐陵市卫生健康局整合全市医疗卫生资源，构建以基层医疗卫生机构为基础、乐陵市人民医院等二级医疗机构为支撑的慢病分级诊疗服务体系。以乡镇（街道）为单位建立由全科医师、专科医师、专科护师组成的“三师管理”团队。其中全科医师担任团队长，负责患者的日常健康管理与组织召集；专科医师负责疾病的诊断与治疗；专科护师负责日常随访与健康教育。成立“两慢病”专家组，网格化指导全市慢病管理及分级诊疗工作，具体负责上转病人的院内分诊、协调及基层模块化培训、巡查指导、诊疗方案及信息下转等事务。

他们将高血压、糖尿病等慢性病患者根据病情严重程度分绿标、黄标、红标等三种标识进行服务管理。对有并发症的慢性病患者纳入红标管理，由乐陵市人民医院慢性病管理中心的医生负责红标患者治疗管理。对相关指标控制不满意、有并发症前兆的慢性病患者纳入黄标管理，由乡镇慢性病管理站医生对黄标患者实施治疗药品调整、健康指导、合理用药指导等健康管理服务。对通过服用基本药物，指标控制正常且没有并发症者纳入绿标管理，由乡村医生负责进行日常健康管理。

走进乐陵市西段乡卫生院，宽敞明亮的大厅，醒目张贴着各科室的指向标，电子显示屏实时更新信息。卫生院设有全科门诊、儿科、妇科、中医内科、康复科、医学影像科、急诊科等临床及医技科室，基本满足辖区居民常见病、多发病的就医需求。

乐陵市卫生健康局还对基层医疗机构“两慢病”工作团队成员进行系统培训。培训内容包括慢病基线调查、诊疗规范、诊疗流程、慢病管理规范、双向转诊等相关知识，还通过理论临床相结合的形式，重点针对治疗指南、技术进展、用药指导、胰岛素注射、饮食和运动管理等方面开展分期分层小班化培训，轮训结束后进行统一考试。

杨洁敏介绍，经过几个月的探索，乐陵市已初步建立起慢病的预防—筛查—诊断—治疗—转诊—随访—自我管理全链条服务管理模式，基本实现“看得好小病，看得出大病，管得住慢病”。预计到今年年底,全市建成较为完善的“基层首诊·双向转诊·分级诊疗”机制，“两慢病”基层首诊率达到80%以上，“两慢病”规范管理率达80%以上。

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记者|赵治红 通讯员|郝坤 张晓梅 路志敏
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