今年以来，宁津县医保局认真贯彻落实全省医保基金稽核工作会议精神，以“维护医保基金安全、守护人民群众利益”为目标，通过智能监控、激励和约束机制、社会监督、常态化监管，织牢医保基金安全运行监管网，着力守护群众“救命钱”，推进医保基金监管工作高质量发展。

规范流程抓“学习”

建立常态化“学习+练兵”机制，成立由医学类、法律类、计算机、会计学等人员组成的医疗保障稽核队伍。坚持“缺什么、补什么、干什么、学什么”的原则，以《医疗保险基金使用稽核工作规程》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等法律法规为重点，定期组织稽核工作人员开展学习交流、案例研讨，以学促练、以练带学，进一步规范业务工作流程数据提取、疑点排查、文书告知、反馈沟通等业务工作流程，对于疑似违规问题深入调查取证，确保稽核质量成效。通过常态化“服务群众大走访”“医保干部进基层”“医保政策进万家”活动，听取民意，了解群众诉求，补足医保基金监管存在的短板。

专项行动抓“关键”

对参加职工医疗保险的部分国家机关、企业、事业单位、社会组织、个体工商户、灵活就业人员职工参保人数以及缴费基数的真实性和准确性进行现场稽查审核，利用社会保险相关数据，开展医保缴费基数大数据比对，要求参保单位补齐缴费基数差额11468.02元，切实维护参保群众合法权益。依托“双随机、一公开”监管平台，通过联合市场监管、卫健、公安等部门共同参与，对辖区内定点医药机构进行集中检查，建立定点医药机构抽查事项清单，随机抽取检查对象、随机匹配执法检查人员，严格按照既定检查方式、程序和要求开展检查，及时公开检查情况，做到依法行政、公正公开。持续开展医疗服务项目价格和药品耗材集采专项督导检查工作，今年以来，对辖区内4家定点医院和10定点药店的319种药品、54种医用耗材、269个医疗服务相关价格进行监测，进一步规范医疗机构价格行为。

全面覆盖抓“效能”

制定医保基金稽核工作计划，对全县133家定点医药机构监督检查全覆盖，对用人单位、参保个人报销情况按比例重点抽查。运用基金监管子系统大数据全面比对筛查，充分发挥好事前提醒、事中审核、事后监管职能，对全县21家医保定点医院基金稽核全覆盖，不断提升医保基金监管质效。充分利用医保信息平台，对全县82家定点药店医保个人账户刷卡情况进行数据分析，对疑似违规问题进行现场检查，精确查处违规问题。截至目前，通过日常稽核、重点稽核、举报稽核和数据分析等方式追回医保基金13685.93元，解除零售药店协议6家，暂停协议1家，对欺诈骗取医保基金行为形成有力震慑。

强化整改抓“落实”

为保障医保基金安全平稳运行，宁津县医保局严格规范工作流程，引导定点医药机构按协议约定履行权利、义务和责任，督促定点医药机构切实落实自我管理主体责任，自觉接受医保监管和社会监督，规范医务人员合理用药和合理诊疗行为，依法依规开展医疗服务活动。一是对日常稽核中发现被检查对象存在违反协议行为的，责令其及时改正，并按照协议约定处理，确保医疗保险基金安全合理使用。二是立足“抓早抓小、防微杜渐”，对存在违规违法行为的医疗机构，及时约谈分管院长及相关医保医师，对违规医保医师给予扣分、暂停、取消医保医师资格等相关处理，督促引导定点医药机构强化法律意识，高质量履行服务协议。三是对医保基金使用情况飞行检查反馈结果及时形成负面清单，对定点医院专项稽核全覆盖，确保飞检效益最大化，保障医保基金安全运行，促进医疗保障可持续发展。

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编辑|尹晓燕 通讯员|徐建章
审核|冯光华 终审|尹滨