日前，德州市人民医院消化内镜诊疗团队在主任朱黎英的带领下，顺利完成胃黏膜下肿物的全层切除术（Endoscopic Full Thickness Resection，EFTR）。内镜下全层切除术（EFTR）是内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜剥离术（ESD）的衍生技术，为近年来出现的一项新的治疗手段，属于高难度、高风险的内镜下四级手术，主要用于消化道黏膜下肿瘤(SMT)的治疗。此项技术的成功开展标志着该院消化内镜诊疗技术再上新台阶。
患者为64岁女性，胃镜检查发现胃体隆起性病变，病变大小约20mmx22mm，来医院进行超声内镜检查考虑间质瘤，鉴于间质瘤具有潜在恶性的风险，需进行黏膜下病变的切除治疗。患者入院后完善术前评估，发现该黏膜下病变属于腔内、腔外双向生长，且腔外生长的部分占瘤体的2/3，这大大增加了手术的难度。在充分的术前评估后，朱黎英表示可以尝试通过胃黏膜下肿物的全层切除术切除病变，同时做好相关诊疗风险应急预案，充分保障患者安全。患者在气管插管麻醉下行胃体黏膜下隆起EFTR术。术中见胃体上部大弯侧黏膜下隆起，表面光滑，首先予病灶周围定位，黏膜下注射美兰稀释溶液，予高频电刀沿黏膜下病灶周边进行剥离，直至固有肌层，术中见肿瘤向深层生长腔外突出，朱黎英及团队果断选择主动穿孔行全层切除，以止血钳止血，再尼龙绳及钛夹行荷包缝合，顺利完成手术。术后患者无不适症状，未出现出血、感染等并发症，术后病理及免疫组化诊断为胃间质瘤，为低危险度间质瘤，达到治愈性切除，无需进一步追加外科手术及靶向药物治疗，现患者已恢复出院。
EFTR 诊治
消化道黏膜下病变（SMT）的治疗从最初的开放性手术，到腹腔镜的微小创口，再到内镜完全没疤痕的手术，这是内镜最表面直观的优势，其最大的、最根本的优势在于不用进行消化道的切除与重建，未改变消化道的结构，最大限度的保留了消化道的正常生理结构和功能。EFTR相对于外科手术而言更加简单、安全与微创，既能明确病变性质，又能达到切除治疗的效果，将成为绝大部分病人的首选。
EFTR示意图
专家答疑：
1.什么黏膜下肿瘤（SMT：Submucosal Tumor）？
朱黎英：黏膜下肿瘤是指起源于消化道黏膜层以下各层（主要包括黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层）的隆起性病变，常见的黏膜下肿瘤有平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤、神经内分泌瘤、血管瘤等。
2.什么胃肠间质瘤（GIST）？
朱黎英：胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor,GIST）是胃肠道最常见的来源于间叶组织源性肿瘤，起源于Cajal细胞或其前体细胞，可发生在消化道的任何部分，以胃（60%）和小肠（20%-30%）多见。所有的GIST均有恶变倾向，因此早期诊断、早期治疗和规律随访具有重要意义。
3.哪些胃肠道间质瘤可以选择内镜治疗？
朱黎英：根据最新的2020年《中国胃肠间质瘤内镜下专家共识意见》，对于直径≤2cm的GIST，瘤体短时间内增大或患者治疗意愿强烈；直径>2cm且≤5cm的低风险GIST可行内镜下治疗。内镜治疗选择的方式有黏膜剥离术（ESD）、内镜下全层切除术（EFTR）、经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术（STER），上述三种内镜技术我院均可独立开展。
4.EFRT的临床应用指征有哪些？
朱黎英：最重要应用于消化道黏膜下肿瘤（SMT），起源于固有肌层深层、部分腔外生长、与浆膜层密不可分的病变；还可应用于少部分抬举征阴性消化道癌前病变和早期癌；部分困难解剖部位结肠病变，如结肠憩室内腺瘤。
5.胃肠道间质瘤（GIST）还有哪些治疗方法？
朱黎英：GIST的治疗方式包括：手术治疗、药物治疗及内镜治疗。手术治疗主要是开放性手术，部分病灶也可腹腔镜手术治疗。药物治疗伊马替尼常用于手术的辅助或新辅助化疗，对于转移或不可切除GIST作为一线治疗方案。对于中高危的GIST需应用靶向药物治疗。具体治疗方案的选择需充分的评估，部分患者可能需要消化内科、胃肠外科、影像科、肿瘤科、病理科等进行MDT（多学科会诊）共同决策制定最佳治疗方案。
6.GIST内镜治疗后需要随访吗？
朱黎英：需要的，所有患者内镜下治疗后一年内，应在术后第3、6、12个月行内镜检查，评估伤口愈合及肿瘤复发情况。对于高危患者，在术后3年内，还应每3-6个月进行1次腹盆腔增强CT检查，此后每年2次；低危患者在术后5年内，可每6至12个月进行一次CT扫描。
专家介绍
朱黎英，主任医师，消化内镜诊疗科主任，滨州医学院硕士研究生导师。
山东省医学会第四届消化内镜分会委员，山东省消化内镜质控中心委员，德州消化内镜质控中心主任，山东省抗癌协会消化内镜分会常委，山东省妇幼保健协会小儿消化内镜分会常委，山东省医学会神经内分泌肿瘤多学科联合委员会委员，山东省预防医学会慢性肝病防治分会委员
在德州市人民医院率先开展了多项三级、四级内镜手术，擅长消化内镜下各种诊治，如：消化道早癌、粘膜下肿瘤等内镜下诊治。在消化系统疑难、危重疾病的诊断和治疗方面积累了丰富的临床经验
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通讯员|李梦娇 翟真真
编辑|唐志梅
